Paladar estrecho. Hipoplasia transversal del maxilar
Los problemas en el maxilar se pueden localizar en los tres planos del espacio, sagital, vertical o transversal. Generalmente, nos encontramos con problemas combinados. La discrepancia transversal del maxilar se asocia, comúnmente, con hipoplasia mandibular, hipoplasia maxilar o mordidas abiertas. Menos frecuente es encontrar problemas propiamente transversales ya sean uni o bilaterales.
Los problemas transversales maxilares suelen estar producidos por problemas en el desarrollo, congénitos o debido a hábitos que se prolongan durante largos períodos de tiempo (succión digital o deglución atípica).
El diagnóstico debe ser clínico y radiológico. Hay que valorar si el problema transversal produce una mordida cruzada uni o bilateral, funcional, dental o esquelética o una combinación de ellas. En las mordidas cruzadas esqueléticas hay que averiguar si se trata de un problema de maxilar estrecho y mandíbula normal, maxilar normal y mandíbula ancha o maxilar estrecho y mandíbula ancha, para saber en que arcada debemos actuar.
Para la evaluación radiográfica hay que realizar una Rx frontal. Siguiendo el trazado de cefalometría de Rickets, mediremos:
- Ancho mandibular efectivo
- Ancho maxilar efectivo
- Diferencia maxilo-mandibular
- Índice de diferencia maxilo-mandibular
Así podremos saber si se trata de un problema maxilar o de un problema mandibular y si sería conveniente solucionarlo mediante cirugía o únicamente con ortodoncia.
Actualmente es ideal la utilización de un escáner de haz de cono para estudiar los problemas transversales.
Antes de tratar a un paciente con problema transversal maxilar es importante saber la edad del paciente y el estado de osificación de las suturas maxilofaciales. Hay que cuantificar la magnitud del problema transversal corroborándolo con radiografías y valorar el estado periodontal que presenta el paciente.
Los problemas transversales son más complicados de diagnosticar que los verticales y los sagitales, ya que los cambios estéticos no son tan evidentes. En un problema vertical se observa, por ejemplo, una clara sonrisa gingival. En un paciente con anomalía sagital podríamos ver una proyección exagerada del mentón. Los cambios estéticos observados en pacientes con problemas puramente transversales maxilares se limitan a orificios y base nasal estrecha.
Los métodos utilizados para corregir los problemas transversales son:
- Expansión maxilar ortopédica
- Inclinación coronal
- Estrechamiento mandibular
- Expansión quirúrgica maxilar, ya sea mediante SARPE (Surgically-Assisted Rapid Palatal Expansion) u osteotomía segmentada de LeFort I.
Se empleará un método u otro dependiendo de la magnitud del problema, edad del paciente y estado periodontal.
La expansión maxilar ortopédica se realiza en pacientes menores de 18 años que necesitan una expansión de 4mm o más. En pacientes mayores crea problemas de inclinación excesiva de los molares hacia vestibular, con los consiguientes problemas periodontales y tendencia a la recidiva. Con la expansión maxilar ortopédica se produce una expansión mayor en la zona canina que en la molar (3:2) y se compone de cambios esqueléticos (apertura de la sutura), dentales (inclinación) y alveolares (remodelado). Se recomienda una sobreexpansión de casi el 50% debido al gran potencial de recidiva que presenta este tratamiento.
Se corregirá la discrepancia transversal mediante inclinación dental y remodelado dento-alveolar en pacientes en que la necesidad de expansión sea < 4mm. La expansión maxilar quirúrgica se realizará cuando exista un problema transversal con discrepancia > 5mm. También se aconseja realizar expansión maxilar quirúrgica cuando haya fracasado el tratamiento ortodóntico-ortopédico. En pacientes con tejido gingival extremadamente delgado o recesiones gingivales a nivel de caninos y premolares, y, en pacientes mayores de 15 años.
Está demostrado que el tratamiento quirúrgico frente al ortodóncico en pacientes con problemas maxilares transversales presenta mayor estabilidad, y, por tanto mejores resultados.
Los dos métodos más utilizados para producir una expansión transversal maxilar son; la SARPE (expansión rápida de paladar quirúrgicamente asistida) y la osteotomía LeFort I segmentada.
Las indicaciones de SARPE son:
- Fracaso del tratamiento ortodóntico.
- Problema maxilar transversal en pacientes adultos >5mm.
- Discrepancia >7mm
- Pacientes adultos con maxilar estrecho y mandíbula ancha. La mayoría de discrepancias transversales presentan un maxilar estrecho con arcadas afiladas y pronunciadas a nivel de caninos. Para obtener una oclusión funcional se debe aumentar la distancia intercanina y retraer el sector incisivo obteniendo así una forma elíptica de la arcada. Los problemas periodontales interdentales que produce una SARPE son mínimos y no hay necesidad de distalizar los caninos, como ocurre en la osteotomía de LeFort segmentada.
- Pacientes que presentan discrepancia óseo-dentaria y los incisivos están en una posición adecuada también son candidatos para SARPE, ya que con la osteotomía de LeFort se debería seccionar el segmento anterior predisponiendo a un posible cambio en la posición de los incisivos.
Hay que tener en cuenta que los pacientes que presentan torus maxilar se debe realizar previamente la extracción quirúrgica (4-6 meses antes) o bien eliminarlo en la misma cirugía protocolizando perfectamente las fases del tratamiento. Si además de la SARPE está previsto realizar alguna otra cirugía por problemas verticales o sagitales, se debe llevar a cabo la osteotomía al mismo nivel que las planeadas para la siguiente cirugía, así aseguramos hueso intacto para la fijación con miniplacas o tornillos.
Aún así, y siendo la expansión maxilar quirúrgicamente asistida más estable, hay casos en que se indica realizar una osteotomía segmentada LeFort I. En pacientes que necesitan expansión maxilar asociada a otra problema sagital o vertical. También debería ser la cirugía de elección en casos en que la discrepancia sea <7mm y se deba nivelar la curva de Spee quirúrgicamente. Si queremos realizar una expansión mayor a nivel canino realizaremos una SARPE, si queremos mayor expansión a nivel molar, estará indicada la Osteotomia segmentada de LeFort. El tratamiento con SARPE es más rápido y puede evitar tener que realizar extracciones en una arcada con discrepancia óseo-dentaria. En pacientes a los que se les va a realizar una LeFort hay que hacer una nivelación ortodóncica previa por lo que se tendría que recurrir a extracciones en casos de discrepancias negativas. Hay que estudiar muy bien al paciente y saber que cantidad de expansión necesitamos. Es importante eliminar las compensaciones dento-alveolares mandibulares ya que pueden enmascarar una correcta expansión maxilar. Debemos tener en cuenta que al realizar movimientos quirúrgicos en el maxilar, alteraremos las relaciones del tercio medio facial, tales como la relación entre la nariz y sus tips, la anchura de la base y el ángulo naso-labial.
